Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз

Краткие сведения.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз представляют собой противоположные концы спектра заболеваний, возникающих в результате неблагоприятной реакции, чаще всего на определенные лекарства. Синдром Стивенса-Джонсона – это менее тяжелый конец, но все же представляет собой серьезное состояние и потенциальную неотложную медицинскую помощь. токсический Эпидермальный некролиз – это тяжелое, опасное для жизни расстройство. Эти нарушения дифференцируются по степени отслоения кожи. В консенсусном определении, опубликованном в 1993 году, говорится, что синдром Стивенса-Джонсона влияет менее чем на 10% площади поверхности тела; токсический эпидермальный некролиз влияет более чем на 30% площади поверхности тела. Реакция может начаться с постоянной лихорадки и неспецифических, гриппоподобных симптомов, сопровождающихся появлением эритематозных макул (красных пятен), которые могут покрывать большую часть тела, и болезненных пузырей на коже и слизистых оболочках. Часто задействованы глаза. Следующие препараты показали повышенный риск: антибактериальные сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты типа оксикама, некоторые противоэпилептические препараты (антиэпилептики), Аллопуринол и невирапин. Однако примерно одна четверть (25%) случаев вызвана не лекарственными препаратами, а потенциально инфекциями или идиопатически (неизвестной причины).

Лица, у которых есть подозрения на Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, должны немедленно прекратить прием препарата, если он определен, и всех лекарств, если раздражающий препарат не определен. Необходимо быстрое распознавание и раннее лечение. Важно также отметить, что эти расстройства представляют собой целый спектр заболеваний, начиная от легких случаев и заканчивая тяжелыми, угрожающими жизни осложнениями. Следовательно, каждый случай уникален, и описание симптомов ниже не будет применяться ко всем людям.

Введение.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз классифицируются как тяжелые кожные побочные реакции. В течение многих лет для описания этих расстройств использовалась запутанная и противоречивая терминология, и до сих пор существуют споры относительно наилучшего способа их классификации. В прошлом мультиформная эритема считалась частью этого спектра заболеваний, но в настоящее время считается отдельным расстройством. Впервые синдром Стивенса-Джонсона был описан в медицинской литературе в 1922 году врачами А. М. Стивенсом и Ф. К. Джонсоном. Термин токсический эпидермальный некролиз был введен в медицинскую литературу в 1956 году доктором А. Лайеллом и также известен как синдром Лайелла.

Признаки и симптомы.

Большинство случаев включают развитие общих, неспецифических симптомов, включая постоянную лихорадку, жжение в глазах, боли в теле, дискомфорт или затруднение глотания. Дополнительные неспецифические симптомы включают головные боли, озноб, покраснение суставов и общее ощущение плохого самочувствия (недомогание). Гнойный кашель, который вызывает слизь и мокроту, также может возникнуть. Такие симптомы могут предшествовать развитию поражения кожи на несколько дней.

Начальным кожным симптомом часто является развитие поверхностного покраснения кожи (эритема) или красноватых пятен на коже (макулы), которые быстро распространяются и собираются вместе (сливаются), образуя сыпь. В некоторых случаях эти поражения могут напоминать мишень или яблочко, так называемые «мишенные» поражения. Сыпь часто сначала развивается на верхней части груди, лице, ладонях и подошвах. Сыпь может оставаться ограниченной этими областями или распространяться в течение нескольких часов или дней, покрывая значительную часть тела. Сыпь может быть зудящей или болезненной. На месте слияния появляются волдыри, приводящие к отслоению кожи и оставляющие эрозии.

Волдыри могут образовываться на различных наружных и внутренних слизистых оболочках тела, включая слизистую оболочку рта (стоматит), носа и половых органов. Волдыри могут вызвать боль и привести к эрозии и кровотечению. На губах и внутренней стороне рта могут развиться повреждения слизистой оболочки, которые чрезвычайно болезненны и могут затруднить прием пищи. Поражения мочеполовых путей могут вызвать снижение потока мочи (дизурия) или невозможность мочеиспускания из-за боли. Поражение слизистой оболочки может предшествовать или следовать за кожными симптомами и часто начинается с болезненности, затем появляются маленькие волдыри или «бугорки», которые разрываются и оставляют эрозии.

Также могут быть затронуты глаза. Пораженные люди могут испытывать боль и красноватое обесцвечивание белков глаз. Конъюнктивит, который представляет собой воспаление тонкой, прозрачной мембраны, которая выравнивает внутреннюю поверхность век и внешнюю поверхность глаза (конъюнктива), является распространенным явлением. Также может возникнуть отек из-за скопления жидкости (отек век). Могут образовываться глазные корки, и в глазах может быть ощущение песка. Пораженные люди могут быть ненормально чувствительны к свету (светобоязнь) и испытывать воспаление век (блефарит).

Первоначально поражение кожи и слизистых оболочек может быть легким или быстро прогрессировать. Некоторые люди могут иметь серьезные кожные симптомы и легкое поражение слизистой оболочки, в то время как другие имеют легкое поражение кожи и тяжелые симптомы слизистой оболочки. В конце концов, верхний слой кожи (эпидермис) может оторваться (отделиться) от нижележащих слоев. При синдроме Стивенса-Джонсона это влияет менее чем на 10% площади поверхности тела. Пациенты с токсическим эпидермальным некролизом имеют более распространенную отслойку кожи (более 30% площади поверхности тела), и могут линять (шелушиться)большие участки кожи, обнажая нижележащие слои кожи. Рубцы и вторичная инфекция могут возникнуть в пораженных областях, если их не лечить должным образом. У пострадавших людей потенциально может развиться сепсис – широко распространенная, опасная для жизни инфекция крови и тканей организма. Люди с токсическим эпидермальным некролизом могут напоминать пациентов с тяжелыми ожогами.

Поздние осложнения.

Если эти расстройства не лечить, они могут вызвать значительные, инвалидизирующие симптомы и даже смерть. Некоторые люди, пережившие начальный, острый эпизод синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза, могут испытывать тяжелые, хронические симптомы.

Долгосрочные проблемы кожи могут включать зуд, чрезмерное потоотделение (гипергидроз) и аномальную сухость кожи. Может произойти аномальное осветление или потемнение пораженных участков кожи (гипопигментация и гиперпигментация). Может произойти необратимая потеря ногтевого ложа, или ногти на руках и ногах могут расти аномально (ониходистрофия).

Хронические аномалии глаз могут включать хроническое воспаление, аномальную сухость роговицы (ксероз роговицы), синдром сухого глаза, складывание внутрь одного или обоих век (энтропия), ресницы, которые перевернуты так, что они растут обратно к глазному яблоку (трихиаз), и одно или оба веко может прилипнуть к глазным яблокам (симблефарон). Ткани глаз могут быть значительно повреждены, что приводит к образованию рубцов, потере зрения и, в редких случаях, слепоте.

Вовлечение слизистых оболочек, выстилающих дыхательные пути, может привести к повреждению легких, бронхиту, хронической обструктивной болезни легких и рубцеванию пищевода. Стоматологические осложнения, включая сухость во рту (ксеростомия), воспаление десен и заболевания десен, наблюдались из-за изменения количества и качества слюны.

Мочеполовые аномалии могут включать эрозии уретры и воспаление головки полового члена (баланит) у мужчин и сужение отверстия влагалища и аномальное слипание (слипание) влагалищных губ (половых губ) так, что влагалище кажется закрытым (вагинальная синехия) у женщин.

Причины.

Ненормальная реакция на различные лекарственные препараты является причиной большинства случаев синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Приблизительно 75% случаев синдрома Стивенса-Джонсона и 10 % случаев токсического эпидермального некролиза причинены лекарствами, но этот процент меняется согласно возрасту, с более высоким процентом у взрослых и более низким процентом у детей. Препараты, наиболее часто связанные с этими расстройствами, включают антибактериальные сульфаниламиды, противоэпилептические средства, включая фенитоин, карбамазепин, ламотриджин и фенобарбитал; Аллопуринол, препарат, обычно используемый для лечения подагры или камней в почках; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оксикама, такие как Пироксикам и невирапин (анти-ВИЧ-препарат). Лекарственными группами с гораздо меньшим, но все же существенным риском являются антибиотики и НПВП типа уксусной кислоты, такие как диклофенак.

Реже инфекции, особенно бактериальные или вирусные, могут вызывать синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. С этими расстройствами связана бактериальная инфекция, известная как Mycoplasma pneumoniae. Однако чаще неспецифические вирусные инфекции, поражающие дыхательные пути, наблюдаются при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. В других случаях первопричина не может быть установлена (идиопатические случаи).

Скорее всего, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз развиваются из-за множества факторов, включая различные генетические, экологические и иммунологические факторы. Люди могут иметь генетическую предрасположенность к развитию этих расстройств. Генетическая предрасположенность означает, что человек несет ген (или гены) для расстройства, но он не может быть выражен, если он не вызван или «активирован» при определенных обстоятельствах, таких как из-за определенных факторов окружающей среды. 

Точные, лежащие в основе механизмы, которые приводят к симптомам синдрома Стивенса-Джонсона и токсическому эпидермальному некролизу, до конца не изучены. Неизвестно, каким образом отдельные препараты конкретно вызывают симптомы расстройства. Исследователи полагают, что иммунная система вмешивается в процесс расщепления (метаболизма) препарата, на который реагирует организм. Неправильный иммунный ответ против препарата приводит к повреждению здоровых клеток организма. Кератиноциты, которые являются клетками-предшественниками, которые развиваются в пределах пяти слоев внешней кожи (эпидермиса), поражаются при этих нарушениях и разрушаются в процессе заболевания. Кератиноциты – это основная клетка наружного слоя кожи (эпидермиса), и они слипаются вместе, образуя барьер, который является эпидермисом, они служат в качестве якоря для нижележащего слоя кожи (дермы). Одна из теорий предполагает, что неправильная активация определенных белых кровяных телец (Т-клеток) в конечном счете приводит к гибели кератиноцитов (апоптозу), хотя точный метод неизвестен. Гибель кератиноцитов, в свою очередь, приводит к повреждению эпидермиса и отрыву его от нижележащих слоев кожи. Некоторые вещества, которые, как известно, регулируют (опосредуют) гибель клеток, такие как гранулисин и аннексин А1, также были предложены как, вероятно, играющие определенную роль в развитии синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Исследования показали, что гранулисин является наиболее важной молекулой в распространенной гибели кератиноцитов.

Недавние исследования также показали другие факторы, которые могут способствовать гибели кератиноцитов, такие как перфорин/гранзим, оксид азота, фактор некроза опухоли-альфа и высокореактивные молекулы, известные как реактивный кислородный стресс. В настоящее время проводятся исследования, направленные на определение основных механизмов, лежащих в основе развития этих расстройств.

Группа риска.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз могут поражать людей любого возраста, включая детей, но заболеваемость значительно выше у пожилых людей. Эти расстройства могут развиться у людей любой расы и национальности. По некоторым данным, женщины страдают несколько чаще, чем мужчины. Заболеваемость составляет 1-2 на 1 000 000 человек в общей популяции. Эти побочные реакции обычно не повторяются, если только «виновный препарат» не принимается снова, но даже тогда часто этого не происходит.

Сопутствующие расстройства.

Симптомы следующих расстройств могут быть аналогичны симптомам синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

Мультиформная эритема – это общий термин для группы расстройств, поражающих в основном детей и подростков. У пострадавших людей развивается сыпь, которая характеризуется красными пятнистыми поражениями, которые чаще всего появляются на руках и ногах. Сыпь развивается на обеих сторонах тела (симметрично). Очаги поражения могут напоминать мишени. В некоторых случаях, повреждения могут быть волдырями или паршой. Дополнительные симптомы, которые могут возникнуть, включают язвы во рту, лихорадку и легкую боль в суставах и мышцах. Многоформная эритема чаще всего развивается после перенесенной инфекции, особенно высыпания простого герпеса у взрослых и инфекции Mycoplasma pneumoniae у детей. Мультиформная эритема делится на основную и второстепенную формы; основная форма включает поражение слизистой оболочки и, возможно, высокую температуру у детей, в то время как второстепенная форма не имеет поражения слизистой оболочки, а только легкие симптомы.

Аутоиммунные пузырчатые заболевания – это группа заболеваний, при которых организм ошибочно атакует здоровые ткани, вызывая пузырчатые поражения, которые в первую очередь поражают кожу, слизистые и мембраны. При аутоиммунных пузырчатых заболеваниях, антитела ошибочно атакуют белки, которые необходимы для слипания слоев кожи. Специфические симптомы и тяжесть пузырчатых заболеваний варьируются, даже среди людей с одним и тем же расстройством. В некоторых случаях волдыри могут покрывать значительную часть кожи. Аутоиммунные пузырчатые заболевания, если их не лечить, могут в конечном итоге вызвать опасные для жизни осложнения. В последние годы новое понимание причин и развития этих расстройств привело к исследованию новых методов лечения, таких как разработка лекарств, нацеленных на специфические антитела, вызывающие симптомы этих заболеваний.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи – это редкое заболевание, которое развивается из-за токсина, вырабатываемого стафилококковой инфекцией. Токсин – это вредное вещество, которое вызывает заболевание, когда он попадает в ткани организма. Синдром стафилококковой ошпаренной кожи характеризуется покраснением кожи, которое может образовывать волдыри, в конечном итоге напоминающие кожу, которая была обожжена или ошпарена. Верхний слой кожи может шелушиться и слазить. Пострадавшие могут также испытывать лихорадку, озноб и слабость. В отличие от подобных расстройств, слизистые оболочки поражаются редко. Младенцы и дети младшего возраста наиболее восприимчивы к этому расстройству, но это расстройство может также возникнуть у некоторых детей старшего возраста или взрослых, таких как люди с ослабленной иммунной системой или недостаточной функцией почек. Стафилококковый синдром ошпаренной кожи кожи вызывается токсинами, вырабатываемыми определенными штаммами золотистого стафилококка, разновидностью бактериальной инфекции. 

Диагностика.

Диагноз основывается на выявлении характерных симптомов, подробном анамнезе пациента, тщательном клиническом обследовании и биопсии кожи. Появление очагов поражения и их быстрое прогрессирование может позволить врачу поставить диагноз «синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз». Во всех случаях следует проводить биопсию кожи, при которой берется крошечный кусочек пораженной кожи и исследуется под микроскопом. Биопсия может выявить слой волдырей кожи (субэпидермальный) и мертвую (некротическую), утолщенную эпителиальную ткань, что свидетельствует о синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе.

Биопсия кожи имеет решающее значение и должна выполняться всегда. Вопрос о том, следует ли проводить биопсию кожи для иммунофлуоресцентного теста, может быть решен в каждом конкретном случае индивидуально, хотя это настоятельно рекомендуется. Иммунофлуоресцентный тест использует антитела, химически связанные с флуоресцентными красителями, для идентификации или количественного определения антигенов в образце ткани и используется для исключения других состояний.

Система оценки тяжести заболевания была создана для того, чтобы помочь врачам оценить тяжесть заболевания у людей с синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом. Эта система подсчета баллов включает в себя семь различных факторов: возраст; злокачественность; процент обособления поверхности тела; частота сердечных сокращений, уровень мочевины в сыворотке крови; уровень глюкозы в сыворотке крови и уровень бикарбоната в сыворотке крови. За каждый прогностический фактор, присутствующий у пострадавшего человека, начисляется одно очко. Чем больше баллов у пациента, тем выше риск летального исхода.

Стандартная терапия.

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза носит преимущественно симптоматический и поддерживающий характер и может потребовать скоординированных усилий группы специалистов. Педиатрам, дерматологам, офтальмологам, урологам и другим медицинским работникам может потребоваться систематически и всесторонне планировать лечение пострадавшего человека. Необходима также психосоциальная поддержка. Быстрое распознавание и лечение этих расстройств имеет решающее значение. Тяжелые случаи с большими участками отслоения кожи могут потребовать лечения в отделении интенсивной терапии или ожоговом центре.

В случаях, вызванных лекарственной гиперчувствительностью, требуется немедленная остановка и избегание поражающего лекарства(о). В некоторых случаях определение того, какое лекарство вызывает реакцию, может быть затруднено. Если лекарство неизвестно, все подозрительные и ненужные лекарства должны быть исключены для приема. Как правило, чем раньше препарат-нарушитель удаляется, тем лучше общий прогноз. В случае выявления инфекции как наиболее вероятной причины ее необходимо лечить соответствующим образом.

Замена жидкости электролитами имеет решающее значение и должна быть введена немедленно. Продукты крови и дополнительное питание даются по мере необходимости. Местное лечение может включать антисептические растворы или мази, которые действуют как дезинфицирующие средства, включая хлоргексидин, октенидин, полигексанид или нитрат серебра. Сульфадиазин серебра не рекомендуется. Пострадавшие лица должны находиться под наблюдением на предмет инфекции, и для борьбы с инфекцией могут быть назначены антибиотики. Защитное (профилактическое) системное лечение антибиотиками не рекомендуется. При необходимости можно использовать обезболивающие препараты (анальгетики).

Лечение ран должно быть консервативным; агрессивное хирургическое удаление пораженной кожи (дебридмент), которое часто проводится в ожоговых центрах, не рекомендуется. Неповрежденные волдыри могут служить защитной «биологической» повязкой. Использование неклеевых повязок полезно, особенно в случаях с большими участками отслоения кожи.

Губы и рот могут потребовать особого ухода. Гигиена полости рта необходима, и дезинфицирующее средство для полоскания рта полезно. Губы можно обработать соответствующими мазями. В тяжелых случаях больные могут быть не в состоянии есть, что требует использования желудочной трубки, которая представляет собой небольшую тонкую трубку, вставленную непосредственно в желудок через небольшое хирургическое отверстие, или назогастральной трубки.

Лица с поражением глаз должны как можно скорее получить консультацию офтальмолога. Лечение может потребовать постоянного смазывания глаз, местных антибиотиков и хирургического отделения спаек. Регулярная офтальмологическая помощь необходима многим пациентам ежедневно или через день. В последние годы применение криоконсервированной амниотической мембраны к глазам и векам во время острой фазы этих нарушений оказалось эффективным в предотвращении некоторых глазных осложнений.

Профилактика.

Люди, которые имеют в анамнезе синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз из-за конкретного лекарства, должны избегать причинного препарата и любых потенциальных перекрестно реагирующих лекарств.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

один × три =